1. Fragen zu Ihrem bisherigen Bett

1. Bettgröße:

* sonstige Größe: cm

Hat Ihr Bett einen Bettkasten:

2. Alter des Lattenrostes: Jahr(e)

verstellbar:

Motor:

3. Alter der Matratze: Jahr(e)

Festigkeit:

4. Matratzentyp:

5. Kopfkissen:

Größe:

* sonstige Größe: cm

6. Zudecke:

Größe:

* sonstige Größe: cm

Wärme:

2. Fragen zu Ihnen selbst / zu Ihren Schlafgewohnheiten

7. Ihr Geburtsdatum: Jahr

8a. Ihr Körper

Gewicht ca.: kg

Hohlkreuz:

Körpergröße ca.: cm

8b. Ihr Körperbau

Hüften:

Schultern:

9. Sind Sie ein:

10. Schlafmotorik:

11. Temperatur in Ihrem Schlafzimmer?

ca. Temperatur: °C

12. Druckempfindlichkeit:

13. Schlafen Sie bei offenem Fenster?

14. Wärmebedarf beim Schlafen:

15a. Stehen Sie morgens erholt und ausgeschlafen auf?

15b. Sind Sie ein Mittagsschläfer?

16. Wachen Sie morgens ab und an mit Verspannungen auf? (z.B. Nacken und Schultern, oder schläft Ihnen schon mal der Arm oder die Finger in der Nacht ein).

3. Was stört Sie an Ihrem bisherigen Bett? Was wünschen/erwarten Sie von Ihrem neuen Bett?

17. Was stört Sie an Ihrem bisherigen Schlafsystem?

18. Schlaf- und Liegeprobleme, wenn ja, welche:

19. Welche Beschwerden gibt es im orthopädischen Bereich?

Wirbelsäule Nacken (HWS) Brust (BWS) Lenden (LWLS)

20. Sind Sie deswegen in Behandlung?

21. Welche speziellen Anforderungen sollten noch beachtet werden?

Allergie
Magenprobleme (Reflux/Sodbrennen)
Atmungsprobleme (z.B. Asthma)
Drucksensibilität (z.B. im Hüftbereich)
Blutdruck
Sonstiges *

* Sonstiges:

22. Was erwarten Sie von Ihrem neuen Schlafsystem?

23. Wann planen Sie die Anschaffung eines neuen Schlafsystens?

4. Ihre Kontaktdaten

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